成都培云企业管理有限公司
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动物医院办理动物诊疗许可证
编号：
《动物诊疗许可证》申请表
申请单位或个人（签章）
申 请 日 期
******* 制
拟办诊所名称 | 法人代表 | 相 片 | |||||||||||||||||
拟办诊所地址 | 经济性质 | ||||||||||||||||||
联系电话 | 邮编 | 联系人 | |||||||||||||||||
申请经营范围 | |||||||||||||||||||
员工人数 | 总人数 | 管理人员 | 技术负责人员 | 其他诊疗人员 | |||||||||||||||
管理人员 | 姓名 | 性别 | 年龄 | 学历 | 技术职称 | 毕业院校 | 毕业时间 | 从事兽医临床工作时间 | 健康状况 | ||||||||||
技术负责人 | |||||||||||||||||||
执业兽医 | |||||||||||||||||||
其他诊疗人员 | |||||||||||||||||||
营业面积(㎡) | 总面积 | 其 中 | |||||||||||||||||
候诊室 | 诊疗室 | 化验室 | 手术室 | 药房 | |||||||||||||||
诊疗器械设备设施情况 | |||||||||||||||||||
申请领证需提供的有关证明材料
| 1、书面申请。 2、工商营业执照。 3、经营场地的房屋产权证或租赁证明。 4、街道办事处同意从事诊疗活动的证明。 5、诊疗室、药房等诊疗场所面积证明、平面规划布局图（标准设计图纸）及使用证明材料。 6、法定代表人或负责人身份证明。 7、从业人员的健康证明及从业人员身份证明、专业技术资格证书、考核合格上岗证书。 8、诊疗设施和仪器设备清单及凭证。 9、建立的各项制度和原始登记表。 10、医疗废弃物、病死畜禽及病理组织无害化处理协议、污水处理设施设备
| ||||||||||||||||||
现场查验情况 |
1、专业技术人员：
2、选址、布局、设计：
3、诊室设置： 候诊室□ 诊疗室□ 化验室□ 手术室□ 药房□
4、诊疗设施方面： 诊断台□ 药品柜□ 手术台□ 器械柜□
5、仪器设备： 无影灯□ 紫外灯□ 酶标仪□ 干燥箱□ 酸度计□ 输液架□ 高压灭菌器□ 冰箱□ 普通显微镜□ 医用净化工作台□ 变倍体显微镜□ 恒温培养箱□ 血球计数仪□ 电子天平□ 手术器械□
6、防疫制度、医疗制度、疫情报告制度、卫生消毒制度、兽药处方、药物制度、无害化处理制度、医疗废物处理制度；
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所属乡镇人民政府（街道办事处）意见 |
盖 章
年 月 日 | |||||||
审 核 人 意 见 |
□合格
□ 不合格：原因：
审核人签字(1)
审核人签字（2）
年 月 日
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主管单 位意见 |
盖 章
年 月 日 | |||||||
**动诊许字第（ ） | 领证人 | 年 月 日 | ||||||
发证日期 | 年 月 日 | 有效期 | 年 月 日 | 发证人 | ||||
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